Senin, 07 Mei 2012

CONTOH ASKEB IBU HAMIL PATOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS TRIMESTER III
PADA NY “S” UMUR 38 TAHUN G4P3A0Ah3 HAMIL 31+2 MINGGU DENGAN PLASENTA PREVIA
DI BPS BUDI SUSANTO, BANTUL

No. Register                                                    : 10150021
Masuk RS/PKM/BPS tanggal/pukul               : 5 maret 2012/ 08.00 WIB
Dirawat Diruang                                             : -

I.          PENGKAJIAN DATA, tanggal/pukul : 5-3-2012/08.00 WIB              Oleh : Bidan

A.    Biodata                      Ibu                                                       Suami
1.      Nama                    : Ny “S”                                              Tn “E”
2.      Umur                    : 38 tahun                                            40 tahun
3.      Agama                  : Islam                                                 Islam
4.      Suku/bangsa         : Jawa/ Indonesia                                Jawa/ Indonesia
5.      Pendidikan           :SD                                                      SD
6.      Pekerjaan              : Ibu Rumah Tangga                           Buruh
7.      Alamat                 : Karang Talun, Bantul                        Karang Talun, Bantul

B.     Data Subjektif
1.      Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

2.      Keluhan utama
Ibu mengeluh keluar darah segar dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu tanpa disertai rasa nyeri.

3.      Riwayat menstruasi
Menarche             : 13 tahun                                            Siklus    : 30 hari
Lama                    : 5 hari                                                 Teratur   : Ya
Sifat Darah           : cair                                                    Keluhan : Tidak ada

4.      Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : sah                                       Menikah ke : pertama
Lama                      : 11 tahun                              Usia menikah pertama kali : 27 th
                                          
5.      Riwayat Obstetri : G4P3A0Ah3
Hamil
ke
Persalinan
Nifas
tanggal
Umur
Kehamilan
Jenis
persalinan
Penolong
Komplikasi
JK
BB
lahir
laktasi
Komplikasi
I
19 maret 2002
38 mg
spontan
Bidan
Tidak ada
P
3200
gram
ya
Tidak ada
II
5 jan 2005
39 mg
Spontan
Bidan
Tidak Ada
P
2900
gram
Ya
Tidak ada
III
11 Nov 2009
38 mg
Spontan
Bidan
Tidak Ada
L
3000
gram
Ya
Tidak ada
IV
Hamil ini
31+2 mg


















6.      Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
No
Jenis kontrasepsi
Pasang
Lepas
tanggal
oleh
tempat
keluhan
tanggal
oleh
tempat
alasan
1
Suntik 3 bln
Nov 2002
Bidan
BPS
BB naik
Jan 2004
Bidan
BPS
Ingin hamil
2
Oral pil
Sept 2005
Bidan
BPS
Tidak ada
Feb 2009
Bidan
BPS
Ingin hamil
3
Oral pil
Juli 2010
Bidan
BPS
Tidak ada
Mei 2011
Bidan
BPS
Ingin hamil

7.      Riwayat kehamilan sekarang
a.       HPM  : 30 juli 2011                           HPL    : 7 mei 2012
b.      ANC pertama umur kehamilan : 8+2 minggu
c.       Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi        : 2 kali
Keluhan          : Mual, pusing.
Komplikasi     : Tidak ada
Terapi             : B6 1x1,kalk 1x1
Trimester II
Frekuensi       : 2 kali
Keluhan         : Pusing,lemas
Komplikasi    : Tidak ada
Terapi            :  Fe 1x1 ,kalk 1x1
Trimester III 
Frekuensi       : 1 kali
Keluhan          : Perdarahan dari jalan lahir
Komplikasi     : anemia ringan
Terapi             : Fe 1x1
d.      Imunisasi TT  : 4 kali
TT1: Tanggal : Januari 2001 (caten)
TT2: Tanggal : April  2002
TT3: Tanggal : Juni  2002
TT4: Tanggal : Maret  2004
e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan  merasakan pergerakan janinnya kurang dari 10 kali dalam sehari

8.      Riwayat Kesehatan
a.       Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
            ibu mengatakn tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS, PMS), menurun (asma, DM, hipertensi), menahun (jantung, ginjal).

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun, dan menahun)
ibu mengatakn baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah/sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS, PMS), menurun (asma, DM, hipertensi), menahun (jantung, ginjal).

c.       Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar

d.      Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun

e.       Riwayat alergi obat
Ibu tidak memiliki alergi obat

9.      Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil                                                                  Saat hamil
a.       Nutrisi
Makan
Frekuensi        : 3 x/hari                                              3 x/hari
Jenis               : nasi, sayur, lauk                                 nasi, sayur, lauk
Porsi               : 1 piring                                              1 piring
Pantangan      : tidak ada                                           tidak ada
Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada
Minum
Frekuensi        : 5 x/hari                                              7 x/hari
Jenis               : air putih                                             air putih
Porsi               : 1 gelas                                               1 gelas
Pantangan      : Tidak ada                                          Tidak ada
Keluhan          : Tidak ada                                          Tidak ada



b.      Eliminasi
BAB
Frekuensi        : 1 x/hari                                              1 x/hari
Warna             : kuning kecoklatan                             kuning kecoklatan
Konsistensi     : lembek                                               lembek
Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada
BAK
Frekuensi        : 5 x/hari                                              6 x/hari
Warna             : kuning jernih                                     kuning jernih
Konsistensi     : cair                                                    cair
Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada


c.       Istirahat
Tidur siang
Lama              : 2 jam                                                 2 jam
Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada
Tidur malam
Lama              : 8 jam                                                 8 jam
Keluhan          : tidak ada                                           tidak ada

d.      Personal Higiene
Mandi             : 2 x/hari                                              2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari                                              3 x/hari
Gosok gigi      : 2 x/hari                                              2 x/hari
Keramas         : 3 x/minggu                                        3 x/minggu

e.       Pola seksualitas
Frekuensi        : 2 x/minggu                                        1 x/minggu
Keluhan          : tidak ada                                           perdarahan.

f.       Pola aktifitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)
Ibu mengatakan semenjak mengalami perdarahan ibu hanya melakukan aktivitas rumah tangga yang ringan-ringan saja. Misalnya : menyapu dan memasak.

10.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidah mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, dan minum minuman beralkohol.

11.  Data psikososial, spiritual, dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya.
Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya,
Ibu mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarga baik
Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu
Ibu mengatakan selalu mengikuti pengajian didesanya
Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga sudah mencukupi untuk membiayai kehidupannya, suami, dan anaknya.

12.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi)
Ibu mengatakan sudah memiliki pengetahuan tentang kehamilan.
Ibu mengatakan sudah memiliki pengetahuan tentang persalinan
Ibu mengatak sudah memiliki pengetahuan tentang masa nifas.

13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan.

C.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum
Keadaan umum    : lemah
Kesadaran                        : compos mentis
Status emosional  : cemas
Tanda vital sign
     Tekanan darah : 90/60 mmHg                                    nadi     : 88 x/menit
     Pernapasan      : 24 x/menit                                        Suhu    : 360 C
     Berat badan     : 64 kg                                                TB       : 158 kg

2.      Pemeriksaan fisik
Kepala      : mesocephal, tidak ada massa, tidak nyeri tekan, kulit kepala bersih
Wajah         :oval, tidak ada oedema, tidak ada bekas luka, terdapat cloasma gravidarum
Mata           :simetris, tidak ada strabismus, sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, tidak ada sekret.
Hidung       :simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut         :bibir lembab, tidak stomatitis, lidah bersih, tidak ada perdarahan pada gusi, gigi tidak bercaries.
Telinga       : simetris, tidak ada serumen.
Leher          :simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, limfe, parotis, tidak ada pembesaran vena jugularis.
Dada          : simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Payudara    : simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, puting susu menonjol.
Abdomen   : terdapat linea nigra, tidak ada bekas luka, terdapat striae albicans.

Palpasi
Leopold I   : TFU : pertengahan pusat Px
bagian fundus teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold II :bagian kanan teraba ada tahanan seperti papan memanjang (punggung)
                   Bagian kiri ibu terba kecil-kecil (ekstremitas)
Leopold III          : bagian bawah teraba bulat, lunak, tidak melenting   (bokong)
Leopold IV          : bagian terendah janin belum masuk panggul.

Osborn test           : tidak dilakukan.
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU           : 27 cm                                   TBJ      : (27 – 12) x 155 = 2.325 gram
Auskultasi
DJJ             : 120 x/menit

Ekstremitas atas               :simetris, tidak ada oedema, jari-jari lengkap normal, tonus otot lemah
Ekstremitas Bawah          :simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, jari lengkap.
Genetalia luar                   :bersih, terdapat perdarahan berupa darah segar yang cukup banyak, tidak ada oedema, tidak ada varises.
Pemeriksaan panggul       : tidak dilakukan.

3.      Pemeriksaan penunjang                tgl        : 5 – 3 - 2012   pukul   : 08.00 WIB
Pemeriksaan Hb = 9.2 gr/dL
Protein urine = negatif
Urine reduksi = negatif   

4.      Data penunjang
Tidak ada

II.                INTERPRETASI DATA
A.    Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny “S” umur 38 tahun G4P3A0Ah3 umur kehamilan 31+2minggu janin tunggal hidup intrauterin, puka, presentasi bokong dengan plasenta previa.

Data dasar :
Data subjektif             : Ibu mengatakan umurnya 38 tahun.
                                      Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat
                                      Ibu mengatakan belum pernah abortus atau keguguran
                                      Ibu mengatakan HPHTnya 30 juli 2011
                                       Ibu mengeluh keluar darah segar yang cukup banyak    dari jalan lahir tanpa disertai nyeri. 
Data objektif                : KU : lemah              kesadaran : composmentis
                                        TD   :90/60 mmHg              Suhu : 360 C
                                        RR   : 24 x/menit                 Nadi : 88 x/menit
                                        DJJ : 120 x/menit                 TBJ   : 2325 gram
                                        Palpasi leopold :
                                                Leopold I        : kepala
                                                Leopold II       : puka
                                                Leopold III     : bokong
                                                Leopold IV     : Belum masuk panggul
                                       TFU  : 27 cm
                                       Terdapat perdarahan segar pervaginam sekitar 20 cc


B.     Masalah
Perdararahan segar dari jalan lahir tanpa disertai nyeri.
Data dasar :
Data subjektif :Ibu mengeluh keluar darah segar dari jalan lahir tanpa    disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu.
Data objektif       : terdapat perdarahan segar pervaginam sekitar 20 cc

III.             IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Syok dan anemia pada ibu hamil
Kelainan letak janin
Kelahiran prematur dan gawat janin

IV.      TINDAKAN SEGERA
A.    Mandiri
Lakukan pemasangan infus RL 20 tetes/menit.
B.     Kolaborasi
Tidak ada
C.     Merujuk
Lakukan rujukan

V.         PERENCANAAN               tanggal : 5 maret 2012                        pukul : 08.00 WIB
1.      Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan ibu dan janinnya.
2.      Berikan KIE pada ibu tentang bahaya dari plasenta previa
3.      Siapkan surat rujukan dan keterangan hasil pemeriksaan
4.      Lakukan rujukan

VI.      PELAKSANAAN
1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin pada saat ini dalam keadaan lemah dan kurang baik, serta ibu mengalami plasenta previa dimana plasenta terletak menutupi jalan lahir atau dekat dengan jalan lahir.
2.      Memberitahu ibu bahwa plasenta previa yang dialami ibu bisa menyebabkan anemia bahkan syok pada ibu, gawat janin, kelahiran prematur, dan kelainan letak pada janin. Namun, ibu dan keluarga tidak perlu khawatir karena tenaga kesehatan yang menangani akan segera melakukan tindakan yang tepat untuk menyelamatkan ibu dan bayinya.
3.      Menyiapkan surat rujukan dan surat keterangan hasil pemeriksaan dan meminta persetujuan dari keluarga.
4.      Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

VII.   EVALUASI
1.      Ibu dan keluarga merasa khawatir akan keadaannya dan bayinya.
2.      Ibu dan keluarga tampak paham dengan penjelasan bidan dan rasa khawatir ibu dan keluarga sedikit berkurang.
3.      Telah disiapkan surat rujukan dan keterangan hasil pemeriksaan dan telah disetujui oleh pihak keluarga.
4.      Telah dilakukan rujukan ke rumah sakit sardjito.